|
بسم الله الرحمن الرحيم
السلام عليكم و رحمة الله و بركاته " ربنا آتنا في الدنيا حسنة و في الآخرة حسنة وقنا عذاب النار" مانعات التخثر الفموية oral anticoagulants تعاكس مانعات التخثر الفموية تأثيرات الفيتامين K، وتحتاج مدة 48ـ72 ساعة على الأقل ليكتمل تطور تأثيرها المانع للتخثر، وهي تعطى بالتزامن مع الهيبارين عند الحاجة إلى الحصول على تأثير فوري. الاستعمالات: تستعمل مانعات التخثر الفموية بشكل أساسي لمعالجة الخثار الوريدي العميق، وتستخدم أيضاً لمعالجة الانصمام الرئوي ومرضى الرجفان الأذيني ذوي الخطورة لحدوث الانصمام، وكذلك في حالة صمامات القلب الميكانيكية البديلة لمنع تشكل الخثرة على الصمامات. يعد الوارفارين warfarin الدواء الأنسب في مثل هذه الحالات، وقد تفيد الأدوية المضادة للصفيحات أيضاً لدى هؤلاء المرضى. لا يجوز استعمال مانعات التخثر الفموية كخيار علاجي من المرتبة الأولى في معالجة الخثار الدماغي أو الانسداد الشرياني المحيطي، ويكون الأسبرين aspirin أكثر ملاءمةً لإنقاص الخطورة في الهجمات الإقفارية العابرة. الجرعة: يجب أولاً تحديد زمن البروترومبين الأساسي للمريض، ولكن يجب عدم تأخير إعطاء الجرعة البدئية لحين الحصول على النتيجة. تبلغ الجرعة البدئية المؤثرة من الوارفارين 10 ملغ/يوم1 تعطى لمدة يومين، ولا ينصح بإعطاء جرعات أعلى، وتعتمد جرعة الصيانة اللاحقة على زمن البروترومبين المعبر عنه بـINRم(International Normalised Ratio) وتتراوح بين 3ـ9 ملغ (تؤخذ يومياً في نفس الموعد). فيما يلي الاستطبابات وقيم INR2 الهدفية الموصى بها عادةً من قبل الجمعية البريطانية لعلم الدمويات: – في الوقاية من الخثار الوريدي العميق بما يتضمن الجراحة لدى المرضى ذوي الخطورة العالية: قيم INR تتراوح بين 2ـ2.5. – في معالجة الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي (أو حالة النكس لدى المرضى الذين توقفوا عن تناول الوارفارين)، والرجفان الأذيني، وتقويم نظم القلب بالصدمة الكهربائية، واعتلال العضلة القلبية الممتد، الخثار الجداري التالي لاحتشاء العضلة القلبية، واعتلال الصمام التاجي الرثوي: قيم INRم=م2.5. – في معالجة الخثار الوريدي العميق الناكس والانصمام الرئوي (لدى المرضى الذين يلتقون حالياً الوارفارين)، وفي حال وجود صمامات قلبية ميكانيكية بديلة: قيم INRم=م3.5. 1 تعطى جرعة بدئية من الوارفارين أقل من 10 ملغ إذا كان زمن البروترومبين الأساسي متطاولاً، أو كانت اختبارات وظائف الكبد غير طبيعية، أو كان المريض مصاباً بقصور قلبي، أو يتغذى بطريق الحقن، أو يتلقى أدوية أخرى تقوي من مفعول مانعات التخثر الفموية، أو كان وزن الجسم دون المعدل، وكذلك لدى المسنين. 2 يعد انحراف قيمة INR عن القيمة الهدفية المطلوبة مقبولاً إذا كان ضمن نطاق 0.5 وحدة، أما الانحرافات الأكبر فتتطلب تعديل الجرعة، وينصح حالياً بوضع قيمة هدفية لـINR وليس مجالاً هدفياً (باستثناء حالة الوقاية من الخثار الوريدي العميق حيث ما زال ينصح بالمجالات). المراقبة: يجب تحديد قيم INR بشكل يومي أو كل يومين خلال الأيام الأولى من المعالجة، ومن ثم بفواصل زمنية أطول (اعتماداً على الاستجابة)، ومن ثم كل 12 أسبوع. النزف: يعد النزف التأثير الأساسي غير المرغوب الناتج عن استعمال مانعات التخثر الفموية، ويكون من الضروري لذلك مراقبة قيم INR وحذف بعض الجرعات في الحالات التي تتطلب ذلك، وإذا تم إيقاف استعمال الدواء المانع للتخثر دون أن تتم معاكسة تأثيره يجب قياس INR بعد 2ـ3 أيام للتأكد من أن قيمته آخذة بالانخفاض. تعتمد التوصيات التالية للجمعية البريطانية لعلم الدمويات على قيم INR وحجم النزف، وتطبق هذه التوصيات لدى المرضى الذين يتناولون الوارفارين: – في حالات النزف الشديد: يجب إيقاف الوارفارين، وإعطاء الفيتوميناديون phytomenadione (vit K1) بجرعة 5 ملغ بالحقن الوريدي البطيء، كما يعطى 50 وحدة/كغ من ركازة معقد البروترومبين (العوامل II, VII, IX, X) أو البلاسما الطازجة المجمدة 15 مل/كغ في حال عدم توفر الركازة. – إذا كانت قيمة INR > 8 وليس هناك نزف أو هناك نزف خفيف: يجب إيقاف الوارفارين ثم يعاد استعماله عندما تصبح قيمة INR < 5، وإذا وجدت عوامل خطورة أخرى قد تؤدي للنزف يعطى الفيتوميناديون بجرعة 0.5 ملغ بالحقن الوريدي البطيء أو 5 ملغ عن طريق الفم (لمعاكسة تأثير مانع التخثر بصورة جزئية، وتعطى جرعات فموية أقل من الفيتوميناديون [0.5ـ2.5 ملغ مثلاً] باستعمال المستحضرات الوريدية فموياً). تكرر جرعة الفيتوميناديون إذا بقيت INR مرتفعة بشدة بعد 24 ساعة. – إذا كانت قيم INR بين 6ـ8 ولا يوجد نزف أو يوجد نزف خفيف: يوقف الوارفارين ويعاد استعماله عندما تصبح قيمة INR < 5. – إذا كانت قيم INR < 6 لكن مع وجود أكثر من 0.5 وحدة فوق القيمة المحددة: تنقص جرعة الوارفاريـن أو يوقف استعماله، ويـعاد استعماله عندما تصبح قيمة INR < 5. – في حالات النزف غير المتوقع عند المستويات العلاجية: يجب تحري وجود سبب مستبطن غير متوقع كالاعتلالات الكلوية أو المعدية المعوية. الحمل: تملك مانعات التخثر الفموية تأثيرات ماسخة للأجنة، ويجب ألا تعطى في الثلث الأول من الحمل، كما يجب تنبيه النساء اللواتي يحتمل حدوث الحمل لديهن إلى هذا الخطر. إن إيقاف استعمال الوارفارين قبل الأسبوع السادس من الحمل قد يجنب بشكل كبير خطر حدوث التشوهات الجنينية. يمكن لمانعات التخثر الفموية أن تعبر المشيمة ويترافق ذلك مع خطورة حدوث نزف مشيمي أو جنيني خاصة خلال الأسابيع الأخيرة من الحمل وعند الولادة، لذا يجب تجنب استعمال مانعات التخثر الفموية أثناء الحمل قدر الإمكان خاصةً في الثلثين الأول والأخير من الحمل، علماً أن اتخاذ القرار بهذا الشأن قد يكون صعباً خاصةً في حال وجود صمام قلبي بديل لدى المرأة الحامل، أو كانت تعاني من خثار وريدي ناكس أو انصمام رئوي. نقلاً عن موقع طبي |
بارك الله فيكي
عوفيتي